[銀髮經濟-2] 報銷九成，一年還要掏五十萬

上海有一戶人家，老先生五級失能，完全臥床，吃喝拉撒全要人管。家裡請了一位住家看護，一個月一萬元人民幣，一年十二萬，折合新台幣大約五十三萬。

與此同時，這戶人家把長照險能用的上門服務全部用滿。每週七次，每次一小時，一年三百六十四小時，按醫療照護員每小時六十五元人民幣計，全年服務費兩萬三千多元。

帳算到這裡，出現一個很奇怪的組合。

長照險基金按九成報銷，付了兩萬一千多元，約新台幣九萬四千元。家庭自己承擔兩千三百多元。

兩筆加總，這一年的照護費用是十四萬三千多元人民幣，約新台幣六十三萬元。家庭實際掏出十二萬兩千多元，約新台幣五十四萬元。

制度付的那兩萬一千多元，占全部照護費用的百分之十四點八。

報銷九成是真的。一年還要掏出五十幾萬，也是真的。

這兩件事一點都不矛盾。因為那九成，只作用於「合規服務」這一小塊。制度認定過的項目、制度認可的機構、制度規定的時長，這一塊它付九成，非常慷慨。而住家看護一個月一萬，制度看都不看一眼。

2025 年一份由小雨傘保險經紀、手回保險代理與南開大學金融學院聯合發布的《健康與養老保險保障指數》報告，做了這個測算。你可以說這個制度很夠意思，也可以說它根本沒碰到痛點。兩種說法都對，因為它們講的是兩件不同的事。

一個繞不開的問題

上一篇我們用一把尺子量台灣，量出來三格全空。老人不表態、子女買不到真東西、政府的錢只買硬體。

這一篇把同一把尺子拿到中國去量，會量出一個完全不同的形狀。

中國在過去十年做的事，是人類歷史上少有先例的一次「付費結構實驗」。2016 年從 15 個城市起步，到 2025 年底擴到 92 個城市，3 億零 800 萬人參保，基金累計支出超過 1000 億元人民幣。2026 年 3 月，中共中央與國務院發文，要用三年左右把這套制度鋪到全國，2028 年底基本全覆蓋。

這不是小打小鬧。這是一個國家拿出十年時間，硬生生在健保旁邊長出「第六險」。

所以「付費結構可以被政策造出來」這句話，中國已經用行動回答了：可以。

但接下來要問的，才是真正有意思的部分。

它造出來的，是一個什麼樣的市場？

這個問題的答案，比「可不可以造」重要得多。因為台灣接下來很可能也要走這條路。如果我們只知道「可以造」，卻不知道造出來的東西長什麼樣，那我們會重複走一遍別人走過的路，包括那些別人已經付過代價的彎路。

中國這一局，第三格造到了極致，代價是第一格被整個換掉。

還記得那三格嗎？誰在用、誰在買、誰在付錢。

台灣是三格全空。中國是第三格太滿，第一格沒了。

這兩者是鏡面。看起來完全相反，但照的是同一件事：當一個市場的付費者是制度而不是人，這個市場就會長成制度的形狀。

錢不是新收的，是挪出來的

先講一件很多人誤解的事。

看到「長照險」三個字，多數人會以為這是新開了一個稅、新收了一筆保費。試點階段完全不是這樣。絕大多數城市根本沒有真的去收一筆新錢，而是從既有的健保基金裡挪。

常見的組合有兩種。職工的部分，多是「健保統籌基金劃轉，加上個人繳一點」；居民的部分，多是「財政補貼，加上個人繳一點」。2020 年的一份醫療保障藍皮書講得很直接：試點中的長照險沒有獨立的籌資機制，它就是從職工或居民的基本醫保裡劃撥資金。

廣州是最極端的例子。它從一開始就把籌資來源完全鎖定在健保結餘上，既不需要參保人額外繳費，也不需要其他財政管道支援。原因很簡單，廣州的職工醫保結餘夠厚。

保費低到什麼程度？福州職工按醫保繳費基數的百分之○·二五籌資，單位與個人各一半，一名月繳費基數六千元人民幣的在職職工，一個月只繳七·五元，約新台幣三十三元。浙江衢州走定額，每人每年九十元人民幣。

2026 年新制度上路，設計總算統一了。費率定在百分之○·三左右，在職職工由單位和個人各負擔百分之○·一五；退休人員個人繳百分之○·一五，以本人基本養老金為基數；未就業的城鄉居民費率也是百分之○·三左右，個人和政府按一比一分擔，從百分之○·一五起步，用五年左右過渡。

廈門有個細節很能說明問題。當地明確講，單位繳的這一部分是從職工健保的單位繳費費率裡調出來的，不算新增負擔。單位健保費率從百分之七·五調為百分之七·三五，挪出百分之○·一五給長照險。

這叫做「不增加企業負擔的前提下，憑空多出一個險種」。聽起來很聰明。

打個比方。這像把錢包左邊口袋的錢掏出來，放進右邊口袋，錢包還是那個錢包，總數一毛沒多。但從此可以對外宣布，我多了一個新帳戶。帳面上多了一個險種，實際上是同一個負擔重新分配。

但天下沒有白拿的錢。你怎麼收，決定了你能給多少。

為什麼費率只能定這麼低

百分之○·三是個非常保守的數字。低到什麼程度？一個月薪六千的職工，一個月繳不到十元人民幣。這種保費在商業世界裡根本不成其為一門生意。

為什麼不敢定高？有三個硬約束，一層比一層硬。

中國用人單位的社會保險繳費率，各項加起來大約在百分之二十六到百分之三十二之間。個人負擔大約百分之十點五到百分之十一。這個水位在國際上已經不算低。在這個基礎上再加一個費率不低的險種，直接衝擊企業經營。所以制度設計者能動用的空間，本來就窄。

居民那一半要靠財政補貼。而地方財政這幾年是什麼狀況，不需要我多說。養老金本身的收支壓力已經在往前推。再開一個新口子，地方政府接不住。

中國社會保險有一條硬原則，叫做「以收定支、收支平衡」。這四個字的意思是，先看收得到多少錢，再決定能給多少，不能反過來。你不能先算需求有多大，再回頭去找錢。

官方口徑講得很清楚，百分之○·三的費率，是在十年試點基礎上經過測算得出的。這句話表面上是技術說明，實際上是一句自我設限的宣告。

因為以收定支，所以保障範圍必須窄。

窄到什麼程度？起步階段只保重度失能，而且失能狀態一般要持續六個月以上才符合資格。年度最高支付限額，不超過統籌地區上年度城鄉居民人均可支配收入的一半。輕度、中度失能，制度設計上直接不進來。

這就是整個故事的關鍵接點。付費結構是可以造出來的，但你造多大，取決於你願意從誰的口袋裡拿多少錢。不願意動企業、不願意動財政，就只能造一個很小的。

小到什麼地步？2025 年底的數字是這樣的：全國 3 億零 800 萬人參保，累計惠及失能人員 330 多萬人。而全國失能老年人，常見的口徑是三千五百萬左右。

算一下，覆蓋率不到一成。

這個不到一成，比任何評論都誠實。它說明這套制度已經把「付錢的人」造出來了，但只造了一小半。它更像一份預算，還不像一個市場。

錢不能到人手，只能變成服務

錢造得這麼小，就更要管住它流向哪裡。所以接下來這一條，是中國這套制度最核心、也最少被外面講清楚的一條。

它有一條明文原則：原則上不直接向失能人員發放現金。基金只支付「符合規定的長期護理基本服務」所發生的費用。

這句話看起來只是技術細節，其實是整個制度的靈魂。它意味著一件事：錢不能直接到人手裡，只能變成服務，再由機構把錢收走。

為什麼要這樣設計？官方的理由是防止照護補貼被挪用去吃飯、去還債，最後老人還是沒人照顧。這個理由站得住，很多國家發放現金補貼，最後都遇到同樣的問題。

但它同時產生一個結構性的副作用。

中間必然長出一個機構。

你可以自己感受這個鏈條。老人失能，家屬想拿錢，錢不給家屬；家屬想自己照顧，制度說可以，但錢要先付給機構，再由機構付給家屬。天津就是這樣做的，家屬、鄰居、甚至保姆，經過培訓可以成為「親情照護人員」，由定點護理機構發放勞務費。

聽起來很體貼，把家人的照顧也算成工作了。但錢的路徑是：基金付給機構，機構付給家屬。

多繞一手，就多一個人的位置。

天津首輪試點期間，重度失能月最高支付標準 2100 元人民幣，約新台幣 9300 元，居家報銷七成五，個人負擔 525 元。實際跑起來出現一個狀況：有些機構先把家屬該負擔的 525 元扣掉，再發放剩下的，家屬實際到手就低了，醫保部門發現後約談糾正。2022 年底方案調整，親情照護的基本生活護理改成固定每月 750 元。

還有更離譜的例子。有地方通報過這樣的情況：家屬照護人員因為不會上傳工單照片，被機構停止派單和結算，最後鬧到法院。

一個不會拍照的家人，就領不到照顧自己父母的錢。

這件事精準地暴露了這個設計的性質。制度把錢給能完成制度手續的人，而不是給需要的人。而「能完成手續」本身就需要一個組織來做。

中間層就這樣長出來了，它是制度結構的必然產物。它一旦長出來，就同時握住了三樣：服務的定價權、人力的組織權、結算的通道。

這三樣加起來，是一種很特殊的權力。它不賺暴利，但它不可繞過。

任何一個想進這個市場的企業，第一步要問的是「我怎麼成為那個中間層」，而不是「老人需要什麼」。因為不進入這條通道，你就碰不到那筆錢。

第一格被整個換掉了

現在來看第一格，也就是使用者。

上一篇講台灣，第一格的問題是老人不表態。他不想承認自己老了，所以不肯買。

中國這一局的答案很乾脆，第一格被整個換掉了。

因為制度要先認定誰算失能，才決定誰能拿到服務。失能等級評估，是享受待遇的前置條件。也就是說，你必須先被制度鑑定一次，通過了，你才進入這個市場。

這不是家屬自己去說「我媽需要人照顧」就可以。得由評估機構派人來，用一套標準化量表打分，判定你是幾級失能，然後按這個級別派單、定服務時長、算給付金額。這套評估標準的全國統一版，2021 年才出來，在那之前各地各有一套。

所以你會看到一個很特別的現象。在這套制度裡，「老人想要什麼」從來不是一個需要回答的問題。要回答的是「老人被評為幾級」。

我用一個細節說明這件事的性質。2026 年國家醫保局通報了一起長護險騙保案：有機構以低價家政服務為誘餌，打著「代辦長照險、包過評估」的旗號，教唆健康老人在評估時「故意不起床」、「故意無法行走」，把原本 0 到 1 級的老人虛評成 3 到 6 級。案子裡還有個細節被媒體寫出來：有被評為「無法自理」的老人，後來被發現多次外出旅遊。

我不想在這裡討論騙保的嚴重性，那是另一個題目。我想說的是它暴露的結構事實。

在這一格裡，決定需求的是評估，不是老人。

老人能不能拿到服務，取決於他那天的表現、評估員的判斷、有沒有懂門路的人在旁邊指導。他自己的意願，反而是整個流程裡最不重要的一環。

上一篇那把尺子問的是「使用者有沒有能力、有沒有意願表達需求」。中國這一局給的答案是：制度不問這個問題。它自己生出一套判斷需求的方式，用它取代了市場訊號。

它有它的好處，我得承認。它解決了台灣最頭痛的那個問題：老人在尊嚴面前不肯開口。從制度效率看，這確實繞過了那個死結。

但代價是，這個市場永遠不會知道老人真正想要什麼。因為沒有人問過。一個不知道使用者想要什麼的市場，只會做出「符合評估標準的東西」。

現在我們手上有三個線索了。錢是挪出來的、造得很小；錢只能變成服務，所以長出中間層；使用者的意願被評估取代。

把這三條擺在一起，你大概已經能猜到那個市場長什麼樣。

它會很合規、很規範、規模很大，但不賺錢。而且所有參與者都會想辦法繞開它。

這門生意不賺錢，但它是唯一的門

接下來這一段，是我讀完所有資料之後，覺得對台灣最有用的一段。

因為它講的是一個很矛盾的事實：中國把付費方造得這麼完整，結果養出來的行業還是不賺錢。

而且不賺錢的原因，跟台灣完全不一樣。台灣是因為沒人付錢；中國是因為付錢的人只肯付成本價。

我們先看一整條產業鏈的處境。

政府核定的服務價格，只夠覆蓋基礎人力與營運成本，利潤空間非常薄。多數定點機構長期處於虧損狀態，這是整個行業的普遍處境。

在這種定價結構下，能活下來的都是什麼樣的公司？

我們看一家最有代表性的。

上海的福壽康，2011 年成立，是上海第一批政府指定的居家醫療護理服務商。2016 年上海啟動長護險試點，它成為最早一批定點機構，之後就跟著試點城市一起往外鋪。現在覆蓋 75 個城市，396 家護理站、193 家日間照料中心、12 家養老機構，員工 2.8 萬人，累計服務超過 38 萬人。2026 年的估值是 31 億元人民幣。2026 年 3 月，它還把公司名稱改成了帶「科技」二字的新名。

看起來規模很大。但看獲利能力，就完全是另一回事。據業內媒體報導，它連續盈利四年，淨利率大約百分之七。這個數字放在服務業裡算是過得去，放在一家估值三十一億的公司身上，就顯得很薄。而業內普遍的狀態是微虧或微盈。

更冷的一條事實是：中國至今沒有一家純粹以居家照護服務為主業的 A 股上市公司。

反例得先說掉。A 股確實有養老板塊，南京新百的健康養老和護理業收入占比超過三成，旗下的安康通、禾康都在做居家社區養老，宜華健康、湖南發展也都涉及。但這些業務全放在更大的集團裡，養老只是其中一塊，沒有一家是拿居家照護服務當主業上市的。這區別很關鍵，它說明資本市場到今天還沒為「純做這件事」的公司定過價。

於是所有活下來的公司，都在做同一件事。福壽康的財報裡有一句話，把商業模式講穿了。三大收入來源是：長護險（基礎收入，政策剛性支付）、商業保險（與保險公司合作長者照護增值服務包）、自費（上門洗浴、居家陪護等個性化服務）。而戰略意圖寫的是「逐步降低對單一政策收入的依賴，挖掘單一用戶的終身價值」。

翻譯成人話就是，長護險是拿來獲客的，不是拿來賺錢的。

另一家從輔具起家的小橙集團，副總裁于政講得更直接。他說長護險護理業務毛利率相對較低，但它是一個廣闊的業務入口，護理服務其實充當了一個介質的角色。

兩家公司在不同場合，講了同一句話。

政策的錢只夠讓你活著，不夠讓你賺錢。真正賺錢的是這筆錢後面連著的那個人。

長護險給了一家機構三樣東西：穩定的客流、被制度認證過的信任、一個定期上門的合法理由。但它給不了利潤。所以機構必須把這個入口變現，往保險走、往自費走、往輔具走、往技術走。有家做智慧養老平台的，乾脆把派單系統賣給那些想進賽道卻沒系統的小公司，數位產品本身變成獲利路徑。

沒有一家是只靠長護險活著的。

這句話值得記住，因為它直接回答了台灣那個問題：如果我們也造一個第三格，會發生什麼？

會長出一批不賺錢但非經過不可的入口公司，然後它們會拼命去找第二條、第三條付費線。

而這個第二條線在中國還卡著。號稱「商業保險補位」的那一塊，在售產品絕大多數是終身儲蓄型，真正針對輕中度失能、早期失智、階段性復健的保障，覆蓋得很有限。業內常說商業長照險有上百款產品，但拆開來看，賣的多半是儲蓄險，不是照護險。

所以那個入口雖然人來人往，後面接的第二條線，還是很細。

這就是中國這一局的完整形狀：第三格造得很滿，滿到足以養出 2.8 萬人的公司；但造出來的是入口，不是利潤。

而一個只有入口、沒有利潤的市場，會一直往兩邊找出口。一邊找政策要更多給付項目，一邊找家屬要自費。前者的空間受制於那百分之○·三的費率，後者受制於一個還不存在的自費市場。

兩邊都窄。

一張護理床，一天一塊四

如果中國這一局只有上一節那個結論，那它對台灣的參考價值其實有限。因為「政策造出一個不賺錢的入口」這件事，台灣學不了，也不想學。

但它還有一個地方值得看，而且是我覺得最有啟發的地方。

輔具租賃。

為什麼這一塊特別？因為在整個長護險的給付清單裡，它是唯一一個把「東西」和「服務」綁在一起的項目。而我們在上一篇已經知道，台灣的制度最會買的就是「東西」，最不會買的就是「過程」。輔具租賃剛好卡在那個交界上。

先看它長什麼樣。

嘉興的價格是這樣的：一台市售約九千元人民幣的電動護理床，日租金九點六元，長護險負擔八成五，個人一天只要付一塊四，一個月不到五十元人民幣。

一天一塊四。這個價格已經低到不像話了。

但真實的申請量是這樣的：截至 2025 年 3 月底，嘉興累計只有 259 名重度失能人員用上護理床。

蘇州的條件也不錯。基金承擔八成五，個人一成五，年度限額 5000 元，租期原則上不少於 90 天。政策落地首單在 2023 年 12 月 22 日，結果到 2024 年 1 月，也就是政策上路第一個月，申請的只有 85 人，實際享受到的有 45 人。

一個經濟強市，價格低到這個地步，第一個月只有 85 個人申請。

不過得放回時間裡看。蘇州醫保局 2024 年 5 月披露，政策實施以來累計申請 1957 例、享受 1514 例。量是慢慢上來的，第一個月 85 人說明的是啟動有多慢，不是它一直這麼慢。

成都的做法最精細。它把輔具分成租賃類和銷售類：租賃類 3 類，是價格較高、使用時間長、可回收消毒再利用的產品，按日計費；銷售類 6 類，是需求量大的便宜耗材，直接標價，紙尿褲這類還限每月 60 片。基金付八成五，個人一成五，年度限額分四檔，職工重度 4800 元、職工中度 3600 元、居民重度 2400 元、居民中度 1800 元。

它還規定了機構必須上門適配評估，自建洗消場所必須符合康復輔助器具租賃清洗消毒的國家行業標準。2023 年開始，每一件輔具都要有唯一識別碼，可以追溯生產廠家、服務機構、出庫回收時間。

這是我在整份資料裡看到最像「一個成熟市場」的東西。有價格、有目錄、有分級、有適配評估、有洗消標準、有追溯碼。它已經不只是一項補貼，它是一套產業規範。

然後是南通。

南通是全國最早做輔具的，2018 年就把它納入照護保險。2024 年 8 月上路的新目錄是 14 類 42 個品規，其中租賃類 5 類、銷售類 9 類。給付口徑是失能 3 級以上每年 8000 元人民幣，約新台幣 3.5 萬元，2 級每年 6000 元，基金與個人按 8 比 2 分擔。它還有一個很貼心的設計：適配期從 1 年延長到 2 年，期滿重評合格可以繼續支付。這貼合了失能狀態長期穩定的特點，不需要年年重跑一次流程。

而它真正值得注意的結果是這一句：穩定的基金支付預期，帶動本地形成了從輔具研發、生產到服務的一批市場主體。

這是四個城市裡唯一一個長出產業鏈的。

同樣一個工具，同樣的給付比例，四個城市長出四種結果。

嘉興便宜到一天一塊四，量卻上不去。蘇州條件不差，第一個月只有 85 人上門。成都把規則做到最細，像一套產業標準。南通靠它養出了一批本地企業。

差別在哪裡？我認為有三個變數。

第一個是有沒有做市場教育。居民習慣政府發補貼、家庭自己買輔具，對「租」、對「別人用過」的輔具普遍有心理障礙，擔心衛生。這需要大量資源去解釋、去示範，而在中國，這筆錢多半是企業自己扛。

第二個是租賃的摩擦成本。租一台護理床要評估、簽約、配送、洗消、回收。流程順不順，決定家屬願不願意跑。成都能跑得動，因為它把流程標準化了。

第三個，也是最關鍵的，是這筆錢能不能被預期。南通能長出產業，靠的是給得穩、給得久，適配期延到兩年，企業算得出未來兩年有多少需求。有可預期的現金流，才有人願意建洗消中心、備庫存、養服務團隊。

嘉興給得比南通便宜，但企業不敢投。因為量太小，算不出未來。

這裡有一組數字，但得先說清楚主體。民政部從 2019 年起牽頭做「康復輔助器具社區租賃試點」，全國 35 個試點地區，截至 2024 年 3 月累計投入 5.86 億元人民幣，租賃輔具 11.3 萬套，服務 91.68 萬人次。這是另一條線的成績，不是長照險的。

長照險這條線，全國八十多個城市有政策，把輔具租賃納入的只有二十多個。

不到四分之一。

所以輔具租賃這一節的結論，跟前面幾節不太一樣。前面講的是「制度造出了付費方，但造得很小、很僵」。這一節講的是：在同一個制度框架底下，只要規則設計得夠細、夠穩、夠可預期，產業是真的可以長出來的。

靠政策給更確定的預期，而不是靠政策給更多錢。給更多錢只是把補貼做大；給確定預期，才會有人願意投資、願意建能力、願意等回本。

而這正是台灣最缺的東西。我們不是沒有補助，我們是補助沒有可預期性。今年有、明年不知道，三年一期、期滿再審。企業沒辦法拿這種東西去銀行抵押，也沒辦法拿它去做投資決定。

回來看台灣：一面鏡子

把這一趟走完，回到上一篇那把尺子，把兩邊擺在一起看。

台灣是三格全空。中國是第三格造到極致：老人不必表態（制度會評估）、子女不必買（錢從保險來）、政府的錢買服務也買輔具。

看起來中國完勝。但拆開來看，它付出的代價剛好是三樣。

所以台灣如果只學「造第三格」，很可能造出一模一樣的東西：一個合規、穩定、不賺錢、不會升級的體系。造第三格的技術門檻其實不高，難的是別的事。

中國這一局真正值得我們學的，不是它造了多大的第三格，是輔具租賃那四個城市告訴我們的那件事：決定產業能不能長出來的，是給多確定的預期。

如果我們能把某一項給付做得夠細、夠穩、夠可預期，哪怕金額不大，產業也可能長出來。南通不是最有錢的城市，它是把規則做得最清楚的。

下一篇看日本。日本跑了二十幾年的介護保險，是全世界最完整的一套實驗：錢給得比中國多，制度撐得比中國久。

它會回答我們這一篇沒能回答的問題：市場會不會自己變好。

那個答案，會決定我們對「造第三格」這件事該抱多大的期待。

我們下一篇文章見。